狛江のんびりクリニック　児童・思春期問診フォーム

は必須です。必ずご記入ください。

ご本人についてお尋ねします
氏名
在籍校名
年 組（学級）
特別支援教育の利用
を利用している （ 年生から)
生活リズム
起床( )時 ・ 夕食( )時 ・ 入浴( )時 ・ 就寝( )時
課外活動・習い事・学習塾などを利用していますか。またその活動に対してお子様はどの程度積極的に参加していますか。
課外活動・習い事・学習塾

1： ( )日/週

2： ( )日/週
3： ( )日/週

4： ( )日/週

好きな遊び・趣味はありますか？それにどのくらいの時間を費やし、またどの程度上手ですか？
遊び・趣味1


時間：1日( )時間× 週( )日
上手さ：
遊び・趣味2


時間：1日( )時間× 週( )日
上手さ：
遊び・趣味3


時間：1日( )時間× 週( )日
上手さ：
遊び・趣味4


時間：1日( )時間× 週( )日
上手さ：
現在の学校の成績　(小学生以上)
国語
算数・数学
英語
理科
社会
体育
音楽
図工・美術

仲の良い友人はいますか？
学校生活・学習面で気になること、困っていることはありますか？
具体的に（ ）
これまでに保健所や病院・学校などから発達的な問題を指摘されたことがありますか
具体的に（ ）
ご本人の現在および過去6か月の状態について該当する数字をチェックしてください。
0＝該当しない　1＝時々当てはまる　2＝しばしば当てはまる　3＝非常に当てはまる
1.学業において、綿密に注意することが出来ない、または不注意な間違いをする
2.手足をそわそわと動かす、または椅子の上でもじもじする
3.課題または遊びの活動で注意を集中し続けることが難しい
4.教室や、その他、座っていることを要求される状況で席を離れる
5.直接話しかけられた時に聞いていないように見える
6.不適切な状況で、余計に走り回ったり高いところに上ったりする
7.指示に従えず、課題や作業をやり遂げることが出来ない
8.静かに遊んだり余暇活動につくことができない
9.課題や活動を順序立てることが難しい
10.「じっとしていない」または、まるで「エンジンで動かされているように」行動する
11.(学業や宿題のような)精神的努力の持続を要する課題を避ける
12.しゃべりすぎる
13.課題や活動に必要なものをなくしてしまう
14.質問が終わる前に出し抜けに答え始めてしまう
15.気が散りやすい
16.順番を待つことが難しい
17.日々の活動で忘れっぽい
18.他人を妨害したり邪魔する
19.年齢に比べて幼い行動がある
20.親やきょうだい、友人と喧嘩になりやすい
21.ある考えが頭から離れない
具体的に( )
22.大人と一緒にいたがり、依存的である
23.さみしがり屋である
24.よく泣く
25.自分より弱い者をいじめる
26.空想的でぼんやりしている
27.わざと自分を傷つけようとする
28.周りの人の気をひこうとする
29.物壊しをする
30.言いつけに従わない
その他( ）
31.暴力をふるうことがある
32.食事の量が多い、または少ない
33.偏食が激しい
34.同年代の友達とうまく関わることができない
35.悪いことをしても気にしない
36.悪いことをする(した)のではないかと気にしすぎる
37.嫉妬心や他人をうらやましがる気持ちが強い
38.怖がりである
39.こだわりが強い
40.完璧主義である
41.自信がない
42.怪我や事故が多い
43.周囲からいじめられたり、からかわれることが多い
44.衝動的でよく考えずに行動する
45.実際には存在しない声や音が聞こえると言うことがある
46.一人でいることを好む
47.嘘をついたり、ごまかしたりすることが多い
48.爪かみ、指しゃぶりなどがある
49.緊張しやすい
50.神経質な体の動きやチックがある
51.便秘・下痢・おもらし・夜尿など排泄の問題がある
具体的に( ）
52.疲れやすい
53.アレルギーがある
具体的に( ）
54.原因不明の身体症状がある
具体的に( ）
55.性器いじりをする
56.体の動きがぎこちない、または不器用である
57.同じ動作や行動を繰り返す
具体的に( ）
58.かんしゃくやパニックを起こす
59.初対面の人でもかまわず近づいていく
60.自分のことを話したがらない
61.性的な問題がある
具体的に( ）
62.音やにおい、肌触りなど周りの刺激に敏感である
63.会話・言葉の問題がある
具体的に( ）
64.家族や他人の物を盗む
65.不要なものをため込む癖がある
具体的に( ）
66.奇妙な行動や考えがある
具体的に( ）
67.頑固である
68.感情の起伏が激しい
69.気持ちの切り替えが苦手である
70.引きこもって家族や他の人と関わらない

ホームページへ戻る

　

(c) 狛江のんびりクリニック（狛江市・精神科 心療内科）