狛江のんびりクリニック 初診問診フォーム
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クリニックと相談のうえ来院日時が決まった方のみ、以下を記入・送信してください。
指定された来院日時
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
14
15
16
17
18
時
00
10
20
30
40
50
分 に来院予定
氏名
フリガナ
生年月日
昭和
平成
令和
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
電話番号 固定
電話番号 携帯
メールアドレス
緊急連絡先
電話番号：
氏名：
続柄：
ご本人の家族構成
父親
健在
病気
死亡
年齢：
（
）歳
同居している
同居していない
（同居していない場合の居住地
）
母親
健在
病気
死亡
年齢：
（
）歳
同居している
同居していない
（同居していない場合の居住地
）
兄弟姉妹1
姉
兄
弟
妹
年齢：
（
）歳
同居している
同居していない
（同居していない場合の居住地
）
兄弟姉妹2
姉
兄
弟
妹
年齢：
（
）歳
同居している
同居していない
（同居していない場合の居住地
）
兄弟姉妹3
姉
兄
弟
妹
年齢 ：
（
）歳
同居している
同居していない
（同居していない場合の居住地
）
兄弟姉妹4
姉
兄
弟
妹
年齢：
（
）歳
同居している
同居していない
（同居していない場合の居住地
）
兄弟姉妹5
姉
兄
弟
妹
年齢 ：
（
）歳
同居している
同居していない
（同居していない場合の居住地
）
配偶者またはパートナー
年齢：
（
）歳
同居している
同居していない
（同居していない場合の居住地
）
子供1
娘
息子
年齢 ：
（
）歳
同居している
同居していない
（同居していない場合の居住地
）
子供2
娘
息子
年齢：
（
）歳
同居している
同居していない
（同居していない場合の居住地
）
子供3
娘
息子
年齢：
（
）歳
同居している
同居していない
（同居していない場合の居住地
）
子供4
娘
息子
年齢：
（
）歳
同居している
同居していない
（同居していない場合の居住地
）
子供5
娘
息子
年齢：
（
）歳
同居している
同居していない
（同居していない場合の居住地
）
その他
同居している
同居していない
（同居していない場合の居住地
）
ご本人の離婚歴
（
）歳
（
）歳
（
）歳
ご本人の再婚歴
（
）歳
（
）歳
（
）歳
ご本人の身体状況
利き手
右利き
左利き
身長
（
）㎝
体重
（
）㎏
減少している
変化なし
増加している
3カ月で（
）㎏
現在妊娠している可能性
無
有
男性なので該当しない
授乳中
無
有
男性なので該当しない
月経不順
無
有
月経前後の心身の不調
無
有
（
）
冷え症
無
有
便秘症
無
有
ご本人の学歴・仕事
最終学歴
中退
卒業
在学中
職業歴
（
）歳 ～
（
）歳
職業：
（
）歳 ～
（
）歳
職業：
（
）歳 ～
（
）歳
職業：
（
）歳 ～
（
）歳
職業：
（
）歳 ～
（
）歳
職業：
精神疾患で休職したことがある
（
）歳 ～
（
）歳
病名：
（
）歳 ～
（
）歳
病名：
現在休職中
近い親族に以下のことがありますか？それはどなたですか？
糖尿病
無
有
（
）
甲状腺の病気
無
有
（
）
気分の波の大きい方
無
有
（
）
発達障害の方
無
有
（
）
精神科の通院歴（または精神症状）のある方
無
有
（
）
自死された方
無
有
（
）
ご本人の既往歴
過去に大きな体の病気をしたことがありますか？（入院・手術・その他）
無
有
（
）
現在治療中または通院中の体の疾患・状態がありますか？
無
有
疾患名：
（
）
医療機関名：
（
）
疾患名：
（
）
医療機関名：
（
）
疾患名：
（
）
医療機関名：
（
）
疾患名：
（
）
医療機関名：
（
）
疾患名：
（
）
医療機関名：
（
）
以下の感染症がありますか？
無
有
わからない
Ｂ型肝炎
Ｃ型肝炎
ＨＩＶ
梅毒
その他（
）
お薬のアレルギーや服用して合わなかったお薬がありますか？（薬剤名）
無
有
（
）
食べ物やその他のアレルギーはありますか？
無
有
（
）
喫煙されますか？それはいつからどのくらいの量ですか？
無
有
（
）
飲酒されますか？それはいつからどのくらいの量ですか？
無
有
（
）
マリファナ・シンナー・覚醒剤・MDMA・LSD・脱法ドラック等の使用歴
無
有
（
）
注意事項
※精神科通院中あるいは最近まで通院していた方は、診療情報提供書をご持参ください。
※保険証・各種受給者証を忘れずにご持参ください。
※お薬手帳をご持参ください。スマートフォンのお薬手帳の方は紙にプリントするかメモしてきてください。
※お支払いは現金とクレジットカードのみです（他のキャッシュレス決済には対応しません）。
同意する
ご要望やお伝えしたいことがありましたら、ご自由にお書きください。
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狛江のんびりクリニック（狛江市・精神科 心療内科）
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