◆ご予約のキャンセルは原則お電話でお願いします。
お電話でのご連絡が不可能な場合のみ、以下のキャンセルフォームをご利用できます。

ご予約のキャンセル依頼
（予約料が必要な予約のみ）
◆以下に必要事項を記入し送信してください。
◆日程変更などにつきましては、改めてお電話でご相談ください。

＊は必須です。必ずご記入ください。

◆ご予約のキャンセルはやむを得ないご事情の場合に限り、ご予約前日の19時までにお願いします。
　前日の19時以降はキャンセル料（予約料の全額）がかかります。
確認事項
【 ご予約のキャンセル依頼 】
診察券番号

（初診の方は「0000」とご入力ください）
お名前
予約日時
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キャンセル理由
ご予約をキャンセルするご事情をお書きください（具体的に）
◆前日の19時以降（当院の受信時刻）のキャンセルにはキャンセル料（予約料の全額）がかかります。
ご確認ください。

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