初診のお申し込み

は必須です。必ずご記入ください。

以下の問診票に必要事項を記入し送信してください。

◆初診予約はギリギリの状況で受けており予約状況は日々変わります。現時点で予約受付を停止している場合があり得ることをご了承の上で以下のフォームをご記入ください。
確認事項
◆「成人の発達障害」「成人のＡＤ/ＨＤ」「認知症」の【診断】を目的とする診療は行いません。専門の医療機関を受診してください。
　
　既に診断を受けておられる方の継続治療は可能です。その場合は「診療情報提供書」をご用意ください。

◆アルコール・薬物・ギャンブル・ゲーム等、依存症の治療は行っておりません。
確認事項
◆初診の診察には、十分なお時間を確保するために5000円の予約料（保険適応外）が必要です。
確認事項
【 初診申し込みフォーム 】
ご本人のおなまえ
（ひらがなで）

※ひらがなでご記入ください
性別
年齢
歳
申込者
家族・その他の場合
電話番号

※ハイフンなしでご記入ください
住所
郵便番号： ←郵便番号入力住所表示
例) 123-4567又は1234567 　 郵便番号を調べる
都道府県：
市区町村番地：
　　　　　　　　市区町村～番地以下をご記入ください
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
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精神科・心療内科の受診について
上記（1）（2）の方
医療機関名
相談内容
現在お困りの症状やご相談したい事はどんなことですか?
（具体的に、いつから・どんなふうに）
治療について
当院での診療に関して何かご要望はありますか？
また、当院を選ばれた理由や紹介者など。
◆当院で受け入れ可能な人数には限界があるため、やむを得ずご希望に添えない場合があります。
その場合はメールでご連絡いたします。

◆診察の受け入れが可能な場合には当院よりお電話でご連絡いたします。
　当院の診療時間内（火・水・金・土 9時～19時）で、お電話のつながりやすい曜日や時間帯を教えてください。
電話を受けやすい曜日や時間帯

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