初診のお申し込み

は必須です。必ずご記入ください。

◆初診のお申し込みは、原則としてホームページからのみお受けしております。
　以下の問診票に必要事項を記入し送信してください。当院よりご連絡いたします。

◆初診のご依頼が極めて多いため、ご希望に添えない場合が少なからずあります。
確認事項
◆「成人の発達障害」「成人のＡＤ/ＨＤ」「認知症」の【診断】を目的とする診療は行いません。専門の医療機関を受診してください。
　
　既に診断を受けておられる方の継続治療は可能です。その場合は「診療情報提供書」をご用意ください。

　アルコール・薬物・ギャンブル・ゲーム等、依存症の治療は行っておりません。
確認事項
◆初診の診察には、必要なお時間を十分に確保するため5000円の予約料が必要です。
確認事項
【 初診の申し込み問診票 】
ご本人のおなまえ
（ひらがなで）

※ひらがなでご記入ください
性別
年齢
歳
申込者
電話番号

※ハイフンなしでご記入ください
住所
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例) 123-4567又は1234567 　 郵便番号を調べる
都道府県：
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精神科・心療内科の受診について
通院中の方
医療機関名
診療情報提供書
相談内容
現在お困りの症状やご相談したい事はどんなことですか?（具体的に）
ご希望の治療について
当院では、どのような治療をご希望されますか？
また、当院を選ばれた理由など。
◆受診を申し込んでいただいても当院で受け入れ可能な人数には限界があるため、
　やむを得ずご希望に添えない場合があります。その場合はメールでご連絡いたします。

◆診察の受け入れが可能な場合には当院よりお電話でご連絡いたします。
　当院の診療時間内（火・水・金・土 9時～19時）で、お電話のつながりやすい曜日や時間帯を教えてください。
電話を受けやすい曜日や時間帯

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